和政縣良恒?紫荊苑住宅小區(qū)建設項目 “6.26”高處墜落一般生產安全事故調查報告
一、事故發(fā)生經過
2021年6月26日，在甘肅申華建筑安裝工程有限公司承建的和政縣良恒?紫荊苑住宅小區(qū)建設項目工地，抹灰工席*平按照慣例在早上上班，在2#樓三樓進行住宅房內墻抹灰。9時許席*平在內墻抹灰至陽臺內側墻，在陽臺內側墻抹灰時腳踩約60公分高的木凳，在抹灰過程中因站立不穩(wěn)跌落翻過陽臺外墻墜落至樓外地面，墜落處距地面高度約9米。
事故發(fā)生后事發(fā)后在工地現場1#樓10樓的巡視人員譚*平發(fā)現立即給項目技術負責人張*杰、項目經理馬*龍、安全員劉*孝等人打電話匯報，同時自己下樓奔赴出事地點。劉*孝接到報告后打電話120叫來了救護車，救護車便將傷者送往和政縣人民醫(yī)院急癥搶救室進行搶救，因傷者傷情嚴重在搶救過程中隨即死亡。
2021年6月26日事故發(fā)生后，事故發(fā)生單位甘肅申華建筑安裝工程有限公司第一時間向120急救、110報警，并向和政縣勞動保障監(jiān)察大隊報告了事故及人員死亡的情況。事故發(fā)生單位甘肅申華建筑安裝工程有限公司未向和政縣住建局、和政縣應急管理局上報事故信息。
二、事故原因和性質認定
（一）直接原因
死者席*平安全風險意識不足，房間內抹灰作業(yè)在陽臺側墻時腳踩木凳高出地面60公分，陽臺外側護墻已無法起到對人員的防護作用，作業(yè)過程中站立不穩(wěn)導致跌落翻過陽臺護墻，墜落至樓外地面是造成此次事故的直接原因。
（二）間接原因
1. 甘肅申華建筑安裝工程有限公司安全管理存在漏洞，對抹灰作業(yè)的技術交底只有一般的技術、安全要求，沒有特殊部位抹灰作業(yè)的安全技術交底內容和要采取的安全對策措施，是造成本起事故的間接原因之一。
2. 甘肅申華建筑安裝工程有限公司對現場施工人員的作業(yè)安全風險認識不到位，認為抹灰工是在已有工程基本完工的室內作業(yè)，未意識到抹灰作業(yè)方式在危險部位可能就會有臨邊、高處作業(yè)的內容，無相關的指導教育，也是造成本起事故的間接原因。
3. 甘肅申華建筑安裝工程有限公司針對和政縣良恒?紫荊苑住宅小區(qū)建設項目安全管理混亂，項目建立的安全管理制度和責任制不全，應急管理內容缺失，無作業(yè)安全風險識別和相應的管控措施。
4. 甘肅永安工程建設咨詢有限公司針對和政縣良恒?紫荊苑住宅小區(qū)建設項目在進行現場監(jiān)理時對施工單位的作業(yè)安全監(jiān)理不到位，未盡到監(jiān)理方安全生產監(jiān)管職責。
5. 甘肅良恒房地產開發(fā)有限公司對和政縣良恒?紫荊苑住宅小區(qū)建設項目以包代管，在施工單位發(fā)生事故后不知道事故上報，未盡到甲方安全生產監(jiān)管職責。
6.和政縣住建局作為行業(yè)主管，施工單位發(fā)生事故后不知事故上報事宜，未盡到行業(yè)內安全生產教育培訓職責。
（三）事故性質認定
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（中華人民共和國國務院令 第493號）。該事故屬于生產經營活動（建設施工）中個人作業(yè)安全風險意識不足、作業(yè)不慎造成的高處墜落事故，是一起一般生產安全責任事故；是一起企業(yè)未按國家事故上報要求正確上報的生產安全事故。
三、事故防范和整改措施
1.企業(yè)應當加強安全管理內容，制定完善的安全管理制度和責任制，落實企業(yè)的安全管理主體責任。
2.企業(yè)管理人員應當具備與安全生產相關的法律法規(guī)和安全管理能力知識水平，取得安全管理相關的培訓證書。
3.企業(yè)應當加強安全教育，嚴格落實 “三級”安全培訓教育，制定相應的安全操作規(guī)程，各類生產活動嚴格按照安全操作規(guī)程進行。
4.企業(yè)應當制定事故應急救援預案、定期進行應急預案演練；配備相關的應急救援器材。
5.作業(yè)人員應當持證上崗，其他員工必須通過安全教育培訓考核合格后上崗作業(yè)。
6.企業(yè)應當加強安全教育，嚴格落實 “三級”安全培訓教育，杜絕違章操作，制定相應的安全管理制度、崗位責任制度、安全操作規(guī)程，嚴格按照安全操作規(guī)程進行。
7. 企業(yè)應當對作業(yè)活動進行各個過程、全流程的風險辨識活動，充分認識到作業(yè)過程潛在風險并采取相應的管控措施，落實到安全技術交底和教育培訓當中。
8.危險作業(yè)應辦理作業(yè)許可證，未經批準不準作業(yè)，審批人應到現場認真檢查，安全措施落實后，方能批準。
9.企業(yè)應當落實作業(yè)人員的健康監(jiān)護檔案，上崗前應進行職業(yè)健康體檢。
10.企業(yè)應當加現場管理水平，作業(yè)現場應當配備安全管理人員，設立引導標識、安全警示標識、交通標識、應急疏散線路圖等設施。
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